门诊及住院病历质量评定标准

作者:admin  时间:2009-06-26  热度:1

 病历质量评定标准


住院病历质量评定标准(总分100分)

项目要求      标准分  扣分标准    
眉栏 首页有项必填

病历眉栏各项齐全

病历在24小时内完成(要求注明几时几分)      

   

   

 6     

漏填一项扣0.2分

漏填一项扣0.2分

超过24小时完成扣4分,未注明几时几分扣1分

主  

  

  

诉   

简洁明了,不超过20字

完整:症状+(部位)+时间 

能产生第一诊断          症状不用诊断名词     

   

   

8   

冗长,超过20字扣2分

不完整,缺一部分扣4分

不能产生第一诊断扣4分

以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)

   

   

病   

    

  

   

   

  

  史  

应与主诉紧密结合

有必要的鉴别诊断资料

反映主要病症的发展变化过程

简要记述入院前的诊疗过程

重点突出、层次清楚、概念明确 

过去史、系统回顾,个人史,婚姻、月经、生育史,家族史齐全。传染病应有流行病史

   

    

   

 

   

15 

与主诉不紧密结合扣3分 

没有必要的鉴别诊断资料扣2分

不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分

现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分

病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分

缺一项扣2分,记录过简每项扣1分        

体   

   

   

检  

生命体征四项齐全

一般情况检查齐全

各系统检查齐全

有专科或重点检查     

  

10   

缺一项扣0.5分

缺一项扣0.1分

遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分

遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分

病   

   

程   

   

   

 

录  

首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划

能反映“三级查房”的情况

疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见

病危病人随时记,重病人每天记,一般病人1~3天记一次,慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录,术后连续记3天

住院1~2个月有病情阶段小结

能反映治疗方案的变更及疗效的确定

   

   

    

   

   

   

   

   

15   

无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分,未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划各扣2分

不能反映“三级查房”的情况扣4分

疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分 

不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)

无病情阶段小结扣2分          

治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分                    

确切,依据充分、合理,主次排列有序,诊断名称规范

应有的检验及特殊检查齐全

 

    

   

   

10  

诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分,主次排列颠倒扣2分,诊断名称不规范扣1分

非技术条件原因延误诊断扣5分

合理、正确、及时

10

治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分      

在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全:

①轮转交、接班记录

②转科、接收记录

③会诊记录

④特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录

⑤出院录

⑥死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨论,有病理检查或尸检的,2周内讨论)
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结

8

无门诊病历扣3分


无交、接班记录各扣3分 

无转科、接收记录各扣3分

无会诊记录扣3分

无特殊治疗记录扣3分

出院病员无出院录扣5分      
无死亡病倒讨论记录扣5分,未按时完成扣3分

无术前讨论记录扣5分   无术前小结扣5分     

书写整洁、语句通顺、语法正确,简化字以《简化字总表》为准


度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔

书写各种记录均应签全名


各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁

病历按规定顺序排列

8

字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分,5处以上扣3分,语句不通每处扣1分、关键字错误(如左右相错)每处扣2分

未采用法定计量单位,每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分,不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分

粘贴不整洁扣2分,未用专用纸扣1分,漏贴重要报告扣2分

发现颠倒一处扣0.5分

眉栏有项必填
按规定用笔,按规定要求书写或绘制,点线整齐

药物过敏试验有记录,有转录

及时整理医嘱(只允许续一页)

应有护理常规、护理等级和治疗饮食

临床护理记录单应记录完整、及时,并能反映病情变化及治疗效果,有签名

10

漏填一项扣0.2分
不按规定用笔扣1分,未按规定要求书写或绘制扣1分,点线不整齐每处扣0.1分

无药物过敏试验记录扣2分,未转录每页扣0.2分

未及时整理医嘱,多续一页扣0.5分

无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分

记录不完整、不及时各扣1分,不能反映病情变化及治疗效果扣2分,无签名每处扣0.5分.

   住院病因评级标准:

  (1)85分以上为甲级病历,70~84分为乙级病历,70分以下为丙级病历。

  (2)有下列情况之一,即为丙级病历:①无病程记录。②手术病员病历,无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

  (3)各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣。

门诊病历质量评定标准

项目    要   求标准分 扣 分 标 准
主诉完整:症状+(部位)+时间

简洁、明了,不超过20字

(可不单独列项,但病史中须含主诉内容)

1

无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病症的演变

相应的鉴别资料

2

无病史扣2分,不完整扣2分
体检主要阳性体征

必要的阴性体征

2

无体检扣2分,不完整扣1分
诊断写出初步诊断 1无诊断扣1分
处理合理、及时、正确 2无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分
签名签全名

1

未签名扣1分,无法辨认扣0.5分

①注明就诊日期,急诊记至时、分

②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

1

应有而缺的,每项扣0.1分

  注:本标准以检查初诊门诊病历为宜。

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