医学专科病历的书写要点(二)

作者:admin  时间:2009-06-26  热度:1

  专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。

泌尿外科病历

   1.现病史

  (1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块,初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

  (2)脓尿:与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。

  (3)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史。

  (4)气尿:排尿时尿道内有无气体排出。

  (5)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状。

  (6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。

  2.体格检查

  (1)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

  (2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

  (3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。

  (4)外生殖器。

  阴毛:分布状态。

  阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。

  阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。

  睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。

  附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。

  精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。

  (5)前列腺和精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

  (6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。


骨科病历

  1.现病史

  (1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

  (2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

  (3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

  (4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

  2.过去史

  (1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

  (2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

  (3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

  3.个人史

  与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

  4.家族史

  (1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

  (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

  5.体格检查

  1)一般情况

  (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。   (2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

  (3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

  (4)测量:

  肢体:测量长度和周径。

  关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

  0°(伸)←30°(屈)   25°(收) ← 30°(展)   
          →                      →

  脊柱活动:记录如下:

  肌力测定:可用6级分类法。

  感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~ ),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。

  植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

  2)各部位的检查

  (1)肩部

  视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

  触诊:肩三角位置、压痛、肿块。

  运动:关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。

  (2)肘关节与上臂:

  视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。

  触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。

  运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。

  测量:肘后三角和肘线(Hüter线)。

  (3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。

  (4)腕关节:

  视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。

  触诊:压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。

  运动和测量:关节运动范围。

  叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

  (5)手部:

  视诊:有无爪形手、平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

  触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

  运动:关节活动范围、功能检查与握力。

  (6)脊柱:

  站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,拾物试验。

  卧位:直腿抬高试验,斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。

  坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)。

  (7)髋关节:

  视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)、畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。

  触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。

  运动:关节强直,测量关节活动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”字试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg征),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。

  测量:肢体长度,Nelaton线。

  叩诊:捶跟试验。

  (8)膝关节:

  视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

  触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阴力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦感,膝交叉韧带推拉试验(抽屉试验),膝关节过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。

  测量:周径,活动范围。

  (9)小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。

  (10)踝部与足:

  视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等),

  触诊:有无压痛,有无足背动脉、胫后动脉搏动。

  运动:关节活动范围(包括距下关节)。


神经内科病历

  1.现病史

  (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

  (2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

  (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

  (4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

  (5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

  (6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

  (7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

  2.过去史

  有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

  3.个人史

  嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

  4.家族史

  要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

  5.体格检查

  应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

   6.神经系统专科检查

  (1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

  (2)颅神经检查。

  (3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

  (4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

  (5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

  (6)括约肌功能。

  (7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

  (8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。


神经外科病历

  1.现病史

  (1)同神经内科。

  (2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐、呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。

  2.过去史、个人史、家族史

  同神经内科。

  3.体格检查

  急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。

  (1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。

  (2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。

  (3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。

  (国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)

表2Glasgow  Coma  Scale(GCS)分型

睁眼反应

记分

语言正确

记分

运动反应

记分
可自动睁眼

4

回答正确

5

能执行检查者命令

6

声音刺激后睁眼

3

回答错乱

4

能指出疼痛部位

6

疼痛刺激后睁眼

2

词句不清

3

刺痛时躲避

4

无反应

1

只能发音

2

刺痛时肢体屈曲(去皮层强直)

2

 

 

无反应

1

刺痛时肢体过伸(去大脑强直)

2

 

 

 

 

无反应

1


精神科病历

  1.现病史

  如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、周期性、循环性,应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状,治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。

  2.过去史

  重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症。

  3.个人史

  注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。

  4.家庭史

  对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

  家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

  5.精神检查

  应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述,并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

  6.表格病历

  表格病历中各项目均需逐一认真填写,无内容划“/”号。


妇科病历

  1.现病史

  (1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

  (2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。

  (3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

  (4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

  (5)白带:量、性质、持续时间。

  2.婚姻史

  结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

  3.月经史

  应较为详细地记录。

  4.生育史

  胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

  5.体格检查

  (1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

  (2)妇科检查:

  外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况,有无赘生物、畸形。

  阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

  宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

  宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

  附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。


产科病历

  1.妊娠情况

  现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。

  2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史

  同妇科病历。

  3.过去史

  有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。

  4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

  5.家族史

  有无遗传性疾病。

  6.诊断

  应包括:

  (1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。

  (2)妊娠并发症。

  (3)妊娠合并其他内、外科疾病。

  (4)其他诊断。

  7.产程图

  产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。


儿科病历

  1.过去史

  (1)与现病相同或类似的疾病。

  (2)急性传染病史。

  (3)药物及其他过敏史。

  (4)创伤、手术史。

  2.个人史

  应从以下四个方面重点描述:

  (1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

  (2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

  (3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

  (4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)

  3.家庭史

  (1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

  (2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

  (3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。

  (4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

  (5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

  4.体格检查

  (1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状況,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

  (2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。

  (3)胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。

  (4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。

  (5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。

  (6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

  (7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

  (8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。


新生儿科病历

  1.现病史

  详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。如为早产,应询问原因、出生地点;如不在医院出生,应问接生情况、接生用具(消毒情况),总产程(小时)第二产程(小时),破羊水时间、量和性质(清、混浊、有无特殊臭味)。出生时情况(有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声,Apgar评分,抢救用药)。出生时体重,新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养的现由、乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法和份量(毫升数、每日几次)。胎粪排出时间,脐带情况(脱落时间、有无异常),胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指(趾)甲情况,前(后)囟门大小,皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降,女婴大阴唇发育情况。

  预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。

  母亲孕期疾病史及用药情况,分娩过程及有无并发症。

  2.体格检查

  (1)注意囟门大小、紧张度,有无隆起和凹陷,头颅有无血肿,头围,有无颅骨重叠或裂开,身长,胸围。

  (2)脐带是否脱落,脐部干燥情况。

  (3)神经反射(吸吮、觅食、握持、拥抱反射),肌张力评分。


眼科病历

  1.现病史

  (1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。

  (2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

  (3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

  (4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

  (5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。

  2.家族史

  着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

  3.专科检查

  (1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

  (2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。   (3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

  (4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

  (5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

  (6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

  (7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

  (8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

  (9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。

  (10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。

  (11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

  (12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

  (13)测眼压。

  (14)眼底:需绘图说明。

  (15)屈光:屈光性质及度数。


耳鼻喉科病历

  1.现病史

  1)耳部病史

  (1)耳痛:部位、性质、程度。

  (2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。

  (3)耳聋:突发性、进行性,程度。

  (4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

  (5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。

  2)鼻部病史

  (1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。

  (2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

  (3)嗅觉:减退、丧失、异常。

  (4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。

  (5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

  3)咽喉部病史

  (1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。   (2)有无声音嘶哑、发音障碍。

  2.专科检查

  1)耳

  (1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

  (2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

  (3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

  (4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

  (注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)

  2)鼻

  (1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。

  (2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

  (3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

  (4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

  (5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

  3)咽

  (1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

  (2)口咽部:

  软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

  前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

  咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。  会厌:类型,有无红肿、新生物。

  梨状窝:有无新生物、积液。

  室带(假声带):有无红肿、增厚。

  声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

  杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。

  (注:声带病变需绘图说明。)

  4)颈部及淋巴结

  注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。


口腔科病历

  1.现病史

  (1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。

  (2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

  (3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

  (4)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

  2.过去史、个人史、家族史

  口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

  3.专科检查

  1)颌面部检查

  (1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

  (2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

  (3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿)。

  (4)头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

  2)口腔检查

  (1)口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

  (2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活力测验)、牙折、叩痛,咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

  (3)固有口腔

  腭:硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

  舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

  口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管结石。

  3)颞颌关节检查

  关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

  4)涎腺检查

  主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。


皮肤科病历

  1.现病史

  (1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

  (2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。

  (3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。

  (4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。

  (5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。

  (6)复发情况及规律。

  (7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

  2.过去史

  以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。

  3.个人史

  职业、婚姻、嗜好、文化程度。

  4.家族史

  近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

  5.专科检查

  观察皮疹应注意下列特点:

  (1)部位:按解剖部位描述。

  (2)性持:区别是原发疹还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

  (3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

  (4)数目:可数或不可数,数目少应直接记数。

  (5)大小:用cm或mm表示,也可用实物比喻。

  (6)色泽:除区别颜色外,应注意表面光泽。

  (7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。

  (8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

  (9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性,是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

  (10)排列:线状、带状、环状或弧状,散在或融合,孤立、群集或不规则。

  (11)基底情况:狭窄或宽阔,有无蒂及浸润等。

  (12)有无感觉障碍,必要时进行痛、触和温觉检查。


中医科病历

  1.一般项目

  同西医住院病历,另加发病节气。

  2.主诉

  描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

  3.现病史

  详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

  4.既往史

  简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

  5.其他史

  包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

  6.四诊检查

  分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

  (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

  (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

  (3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

  (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

  7.辨证分析

  (1)辨清病因、病机、病位。

  (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

  (3)估计病情的发展、预后。

  8.体检摘要

  T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

  9.理化检查

  列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

  10.初步诊断

  写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

  11.签名

  必须按级审查负责,签署全名于右下方。


康复医学科病历

  康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。

  1.基本要求

  同一般病历。

  2.主 诉

  写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

  3.现病史

  应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:

  (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

  (2)功能障碍的内容、性质及程度。

  (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

  (4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

  4.过去史

  重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应。

  5.系统回顾

  为了减少残疾和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

  6.个人史

  注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

  7.家族史

  应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

  8.心理社会史

  目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

  9.体格检查

  (1)应包括临床体格检查中的全部内容。

  (2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

  (3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。

  (4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

  10.诊断部分

  应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

美文.分享

人喜欢

上一篇下一篇
猜你喜欢
点击加载更多内容  ↓