各专科病历的书写要点(一)

作者:admin  时间:2009-06-26  热度:1

各专科病历的书写要点(一)

  专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。

呼吸内科病历


  1.现病史

  (1)起病的时间及缓急。

  (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

  (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

  (4)咯血:量和颜色,持续时间。

  (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

  (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

  (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’

  2.过去史、个人史

  有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

  3.体格检查

  (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

  (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

  (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

  (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

  (5)有无肝脾肿大。


消化内科病历

  1.现病史

  (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

  (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

  (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

  (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

  (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

  (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

  (7)有无发热、体重减轻等。

  2.过去史、个人史、家庭史

  有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

  3.体格检查

  (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

  (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

    (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

  (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。

  (5)肛门指检。


心血管内科病历

  1.现病史

  (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

  (2)心悸:诱因及时间。

  (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。

  (4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

  (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

  (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

  2.过去史

  有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

  3.家族史

  有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

  4.体格检查

  (1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

  (2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

  (3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

  (4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

  (5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。

  (6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。


泌尿内科病历

  1.现病史

  (1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。

  (2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。

  (3)血尿:同泌尿外科病历。

  (4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。

  (5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

  (6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

  2.过去史

  有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

  3.家族史

  有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

  4.体格检查

  (1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。

  (2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

  (3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。

  (4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

  (5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。

  (6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。


血液内科病历

  1.现病史

  (1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

  (2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。

  (3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

  (4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。

  2.过去史、个人史

  患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。

  3.家族史

  有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

  4.体格检查

  (1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。

  (2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

  (3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

  (4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

  (5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。


代谢与内分泌科病历

    1.现病史

  (1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

  (2)有无头痛、视力障碍和偏盲。

  (3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

  (4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

  2.过去史、个人史

  月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

  3.家族史

  有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

  4.体格检查

  (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

  (2)淋巴结有无肿大。

  (3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

  (4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

  (5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

  (6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。

  (7)腹部外观和有无肿块。

  (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

  (9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

  (10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。


传染病科病历

  1.现病史

  (1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。

  (2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。

  (3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

  (4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。

  (5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。

  (6)有无抽搐、惊厥、意识改变。

  (7)征状出现的顺序。

  (8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。

  2.过去史

  有关的传染病史和预防接种史。

  3.体格检查

  体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。

急性中毒病历

  1.现病史

  (1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。

  (2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。

  (3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。

  (4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

  2.体格检查

  (1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。

  (2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。

  (3)血压,瞳孔大小及反应。

  (4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。


基本外科病历

   1.现病史

  (1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

  (2)损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。   (3)甲状腺疾病:肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。

  (4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。

  2.体格检查

  (1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

  (2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。

  (3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理。

  (4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

  (5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。


腹部外科病历

  1.现病史

  (1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

  (2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。

  (3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

  2.过去史

  有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

  3.个人史

  有无烟洒嗜好及其程度等。

  4.家族史

  有无肿瘤及家族遗传性疾病。

  5.体格检查

  (1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

  (2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

  (3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。


烧伤外科病历

   1.现病史

  (1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

  (2)受伤时间:×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

  (3)致伤因子(物):常见的有

  热力:火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。

  化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

  电流:电流的强度、电压,与身体接触部位等。

  其他:注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

  (4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。

  (5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。

  (6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心、呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。

  (7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。

  2.体格检查

  (1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

  (2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

  (3)创面检查:①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 。③注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。


胸外科病历

  1.现病史

  (1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。

  (2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

  (3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。

  (4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。

  (5)心脏疾患 :有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

  2.过去史

  (1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

  (2)呼吸道感染及结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

  (3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

  (4)风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。

  (5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

  3.个人史

  居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

  4.家族史

  肿瘤、结核、性病等发病情况。

  5.体格检查

  (1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。

  (2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

  (3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

  (4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

  (5)肺脏、心脏的四诊检查。

  (6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。

  (7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。

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