住院病历书写要求(六)-医嘱书写

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

(一)书写基本要求

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱,在起始行和终末行注明日期时间和医师签名,中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟,不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师认可后执行,抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

(二)长期医嘱单

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。

5、取消长期医嘱:直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”,在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。重整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,红线上方所有长期医嘱均表示停止执行,在其下方或另一页重新开具长期医嘱,重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

8、书写注意事项:

1)每行内容左端对齐。

2)药名书写中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利名INN),同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。

3)药名后写出剂型、单次给药量,用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位,以克(g)为单位时可以略去不写。

4)药量以阿拉伯数字表示,小数点前的“0”不得省略,整数后不写小数点和“0”。

5)液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”)。

6)一组药物混合应用时,每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;在其后划一斜线,表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。

7)成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,再开新医嘱。

8)可用5%10%Inj.G.SInj.G.N.SInj.N.S代表5%10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。

(三)临时医嘱

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式:开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

3、医嘱内容:检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。

4、取消临时医嘱:用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时,由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时,医师在“取消”字样后用红笔签名。

5、书写注意事项:每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行,写明某某药物皮试,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果添入括号内,如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时[2L/])。临时医嘱项目内不能书写每日几次,如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱,或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。

[医嘱的质量评价]

1、  字迹清楚,用词准确,无涂改。

2、  长期医嘱和临时医嘱区分明确。

3、  各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。

4、  无不规范用词(如0.9%N.S,先锋V,丁胺卡那,大便常规,三大常规)。

5、  无中英文混用(如吸O2,正规RI)。

6、  医师和护士签名清晰可辨。

美文.分享

人喜欢

上一篇下一篇
猜你喜欢
点击加载更多内容  ↓