住院病历书写要求(五)-辅助检查申请单和报告单书写

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1

辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查,前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等,后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。

检验报告单应左对齐按顺序粘贴,检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。

(一)检验申请单

由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。

书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。

(二)检验报告单

由检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。

书写内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。

书写注意事项:检验发现异常时应附有正常值。

(三)检查申请单

由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。

书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。

(四)检查报告单

由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。

书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。

书写注意事项:检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。

[检验检查单的质量评价]

1、申请单和报告单项目填写齐全。

2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。

3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

4、检查报告内容规范(不能仅写出疾病名称)。

5、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。

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