住院病历书写要求(四)-知情同意书书写

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1

按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,由经治医师或值医师按规定内容和格式书写医学文书。患者本人阅读或被告知后,签字署名表示知情同意。手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写,特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写,亦可记载于病程记录内。

(一)知情同意书签字要求

知情同意书由经治医师或值医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签署知情同意书。患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字。为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签字应当清晰可辨别。签字者不会写字时,由医务人员写出签字人姓名,由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名。非患者本人签署的知情同意书,应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时,应由签署人注明“不同意”。

(二)手术同意书

手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况,由患者签署同意手术的医学文书。

书写内容:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署的时期和时间。

(三)麻醉协议书

手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况,由患者签署同意麻醉的医学文书。麻醉协议书按《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》(豫卫医[20048号)要求格式书写。

书写内容:术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署日期和时间。

书写注意事项:一般项目书写齐全,与病历相关内容一致。所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内。签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。

(四)病危通知书

患者所患疾病可能危及生命时,由经治医师或值医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险,由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。

书写内容:所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值医师签名并注明职称。

书写注意事项:书写的病危通知书一式两份,一份交患者亲属或关系人保存,一份存放于病历中备查。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。

(五)特殊检查治疗同意书

在实施特殊检查或治疗前,由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况,由患者签署同意检查的医学文书。

特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动(《医疗机构管理条例实施细则》第88条[1994829卫生部令35号]):

1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

书写内容:特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。

特殊检查项目包括:胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。

特殊治疗项目包括:输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。

输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。

(六)病情告知书

当患者疾病确诊或病情变化时,由经治医师或值医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。

病情告知书可另页书写,亦可书写于病程记录内,书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。

书写内容:确诊疾病的危害和预后,病情变化或病人搬动可能出现的危险,拒绝检查或治疗可能出现的风险,患者亲属或关系人确认对风险的认知,病情告知的日期和时间,患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系,经治医师或值医师签名并注明职称。

书写注意事项:确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系拒绝签字,可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。

[知情同意书的质量评价]

1、书写有各种必要的知情同意书。

2、知情同意书各项内容清楚明白。

3、患者或家属及关系人签字清楚。

4、医师签名清楚。

5、无“后果自负”等不恰当语言。

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