急诊留住观察记录书写要求

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1

一、病情不明需短期观察,或病情短期可缓解的急诊疾病患者,可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时,二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录,有留住观察记录号,并在相应的留住观察患者登记本内登记,注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治,应在登记本上显示住院的科别和住院号。

二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时,留住观察记录留急诊科存档。

三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。

(一)入观察室记录书写(推荐格式见附表)

一般项目:姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。

简单病史:主诉、现病史及相关病史。

体格检查及辅助检查(重要体征、化验和检查结果);初步诊断和处理措施;医师签名。

(二)病程记录书写内容

记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名;上级医师查房时应予记录,注明查房医师姓名和职称;出观察室需有记录。留住观察期间,重、危患者病情突然变化时,应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名,经治医师或值班签名。

(三)医嘱单

除护理观察项目外,检查或治疗项目需每次开具,出观察室时应开具医嘱,并有执行护士签名。

(四)体温单、检验检查粘贴单和护理记录单

同住院病历。

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