病历和处方书写基本要求

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式,记录应当客观、真实、准确、及时、完整,用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表诉用中文和医学术语,疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类(ICD10)》书写,译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,字不出格、跨行。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写(如2006921),医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写,时间均按照“小时————”方式书写,用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN

四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名(INN),如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法,不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法;药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置,由相应医务人员签署全名或加盖印章,签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方,须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔,注明修改日期和职称,并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时,医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

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