心包腔穿刺术知情同意书模板

作者:admin  时间:2009-06-17  热度:1
心包腔穿刺术知情同意书
文件类型: *.doc85ffba06d8a71550fe39cf0d8752ce21.doc (27.00 KB)

科室:              住院号:          门诊号:
患者姓名:        性别:             年龄:            病室:               病床:
临床诊断:心包积液
检查专案:心包腔穿刺术
检查目的:明确心包腔积液性质;进行排放心包腔积液;心包腔内注射药物等治疗。
本次检查/治疗可能出现的并发症:
    本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成;但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况:
1. 麻醉药品过敏反应;
2. 心包填塞;
3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官;
4. 诱发哮喘;
5. 低氧血症;
6. 气胸、皮下气肿及纵隔气肿;
7. 血胸与咯血;
8. 心包腔及软组织感染;
9. 结核播散或癌细胞种植;
10. 气体栓塞;
11. 心跳、呼吸骤停;
12. 心律失常;
13. 其他一些不可预料的后果等。
    以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医师和病人及其家属的共同责任。

患者、家属意见:
    患者或其家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员情尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。

患者签字:
家属签字:
家属与患者关系:
家庭地址:
电话:
医师签字:
签字日期:

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