【论著】中国儿童重症监护病房体外膜肺氧合技术应用现状调查

作者:  时间:2019-02-22  热度:

  采用问卷调查方式,2015年3月至2015年8月对全国三级甲等医院PICU进行调查。

  共调查了38家儿童医院或综合医院的PICU,其中儿童医院28家,综合医院10家。10家医院的PICU拥有12台ECMO设备;能开展ECMO技术的单位6家,准备开展ECMO技术的单位14家;接受过ECMO培训的医院8家。共有63例患儿在PICU内接受非开胸ECMO治疗,成功撤离ECMO者49例,有效率77.8%;36例存活,存活率57.1%。儿童患者(大于28 d)51例,其中呼吸系统疾病21例,心脏疾病28例,心肺衰竭2例;存活出院31例,存活率60.8%。新生儿患者12例,呼吸系统疾病10例,心脏疾病2例,存活出院5例,存活率41.7%。

  国内儿科领域ECMO技术尚处于起步阶段,且发展不均衡,整体上存活率低于国际水平,今后需要进一步增加ECMO技术在儿科领域应用的临床实践,提高国内危重患儿的救治水平。

  体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一项新兴的生命支持技术;能够部分或全部替代患者的心肺功能,维持机体组织灌注和氧合而支持心肺功能衰竭的患者。ECMO根据置管位置不同分为静脉-静脉(VV)和静脉-动脉(VA)两种模式;VV模式的作用是改善氧合,主要用于严重呼吸功能衰竭患者;VA模式对呼吸和循环均能支持,用于心脏功能衰竭患者。ECMO技术在发达国家已经相当成熟,特别是在新生儿和儿科领域,已经广泛用于临床危重患者的心肺功能支持,取得了良好的效果。我国ECMO技术开展相对较晚,儿科更是落后,线年的历史。目前中国尚无ECMO在儿童重症监护病房(PICU)应用数据的多中心调查报道,国内各家PICU的总体应用情况还不清楚。因此,本研究受中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科学组委托,对国内开展ECMO技术的PICU进行调查,了解现阶段我国ECMO救治儿童危重症患者的临床应用情况。

  2015年3月至8月采用表格问卷对国内三级以上的儿童医院或综合医院的PICU进行调查,问卷内容包括:(1)PICU规模及性质;(2)人员配置;(3)是否接受ECMO培训;(4)是否开展ECMO治疗、完成患者例数及预后。本研究仅限于PICU采用非开胸技术救治儿童危重症,不包含心脏术后需要持续体外循环支持的病例。

  统计分析采用SPSS 13.0软件,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)的形式表示,分类资料采用例数(%)进行描述。统计检验均采用双侧检验,P0.05为差异有统计学意义。

  本次调查向我国大陆地区儿童专科医院和大型综合性医院的PICU发放调查表46份,共收回填写完整的表格38份。

  收回调查表的38家PICU来自中国22个省、自治区和4个直辖市。全部为三级医院,其中儿童医院28家(73.7%),综合性医院10家(26.3%)。海南、山西、内蒙古自治区和贵州等省份均未开展相关工作。儿童医院和综合性医院PICU医护人数与床位数比值见表1。

  截至2015年8月,参与调查的38家PICU有6家(15.8%)开展ECMO技术,1家医院正在开展动物实验(上海交通大学附属上海市儿童医院),目前未进行临床应用。32家未开展ECMO的单位中有14家准备开展该技术。6家能开展临床ECMO的医院主要集中在大城市,具体见表2。

  10家拥有ECMO设备的PICU共有12台设备,2家拥有2台(复旦大学附属儿科医院和浙江大学医学院附属儿童医院),其余均为1台。上海市共拥有4台,北京市共2台,其余分布于杭州、沈阳、哈尔滨、深圳、石家庄(表2)。

  国内12台设备中,6台为美敦力(Medtronic),5台迈柯唯(Mequet),1台米道斯(Medos)。氧合膜有美敦力、迈柯唯、米道斯和索林四种品牌,以美敦力和迈柯唯为主;与氧合膜一样,国内ECMO管路也以美敦力和迈柯唯两个品牌为主,见表3。

  38家PICU中准备开展ECMO的单位有14家。拥有ECMO设备的单位共10家,有ECMO团队的医院9家,8家已经接受过ECMO培训;既有团队又接受过培训的有7家。

  国内PICU最早开展ECMO的时间是2006年4月(复旦大学附属儿科医院)。截至调查,在PICU接受非开胸ECMO治疗的儿科患者总共63例(表4)。全部患儿均使用离心泵。成功撤离ECMO者49(77.8%)例,有效率77.8%;存活出院36例,存活率57.1%(表5)。儿童患者(大于28 d患者)51例,呼吸系统疾病21例,心脏疾病28例,心肺衰竭2例;存活出院31例,存活率60.8%(表5)。新生儿患者12例,呼吸系统疾病10例,心脏疾病2例;存活出院5例,存活率41.7%。

  ECMO是一项强有力的心肺支持技术,ECMO技术也是目前传统治疗无效的心肺功能衰竭患者的有效治疗措施之一。经过40多年的发展和实践,该技术日臻完善,已用于各个年龄段危重患者。ECMO最早应用于新生儿呼吸系统疾病[1],后来在儿童患者开展[2],近些年来广泛用于成人领域[3,4]。

  ECMO技术在儿科,特别是新生儿呼吸系统疾病的治疗取得了显著疗效。体外生命支持组织(extracorporeal life support organization)近两年发布的数据显示,ECMO治疗新生儿呼吸系统疾病的出院存活率达到75%;儿童呼吸系统疾病的出院存活率也将近60%[5,6]。而我国ECMO技术开展相对落后于发达国家,儿科领域更处于起步阶段。近些年国内才有该技术在儿科应用的报道[7,8]。目前中国大陆尚没有ECMO在PICU应用数据的报道,该技术对我国儿童的治疗作用、预后情况不清楚。因此,我们对国内开展ECMO技术的PICU进行调查,了解我国ECMO救治儿童危重症患者的临床应用情况。

  内科危重患者接受ECMO治疗与心脏术后患者的ECMO治疗有着较大差别:(1)内科危重患者的病情更为复杂,如急性呼吸窘迫综合征、暴发性心肌炎、严重脓毒症等常常累及多个重要脏器,患者整体病情较重;而心脏术后患者多因单纯心功能衰竭接受治疗;(2)心脏术后患者心功能不全多为暂时性的,因此ECMO支持时间一般短于内科患者;(3)心脏术后患者因已经行开胸手术,因此置管比内科患者相对简单;(4)内科患者因病情复杂,涉及多个系统,因此对治疗技术、管路水平等方面要求更高。基于上述原因,本研究仅限于PICU,采用非开胸技术救治儿童危重症,不包括心脏术后需要持续体外循环支持的病例。

  受到诸多因素影响,中国ECMO技术开展相对较晚,且最早在成人领域开展,儿科领域的应用更晚。本次共调查国内38家三级儿童专科医院或综合医院的PICU应用ECMO的情况,有10家单位拥有ECMO设备,但只有6家儿童医院开展ECMO技术,1家医院仅开展动物实验,未临床应用;开展ECMO的医院主要集中在上海(3所)、北京(2所)等经济文化发达城市。同样,国内PICU内共12台设备,也主要集中在上海(4台)和北京(2台)。目前国际上ECMO整体设备可选择品种较少,而国内供选择的整体机主要为Maquet和Medtronic两种机型。该技术在国内难以普及,主要原因有以下几个方面:(1)设备价格高,治疗花费大;(2)需要多科团队合作,技术水平要求高;(3)临床操作时工作繁琐,风险高,并发症多。因此,目前该技术主要在经济和科技较发达地区开展[9,10]。

  调查表明国内ECMO氧合器和管路仍以美敦力和迈柯唯两个品牌为主,美敦力产品进入国内市场较早,但其氧合膜使用寿命较短,不适合ECMO治疗时的长时间应用,其产品说明书建议应用6 h,依据本单位使用情况,该品牌氧合膜使用后最早48 h即有血浆渗漏发生,最长使用时间一般不超过7 d。米道斯公司的长效膜式氧合器有儿童型和婴儿型,产品说明书建议可使用24 h,作者曾在国外看到连续应用28 d的病例,但该品牌刚刚进入国内市场,具体情况还需要临床实践来验证。另外,国内可供选择的ECMO套包也较少,且各品牌设备的配置不同,不同品牌的耗材和配件很难相互替换。以上这些也是限制国内儿科开展ECMO治疗的重要因素之一。

  团队建设和培训对开展ECMO治疗至关重要,因为该技术是一项系统而复杂的工作,需要专门的ECMO团队,同时联合ICU医生、外科医生、灌注师、ICU护士、心脏超声医生、呼吸机治疗师等多学科、多部门共同参与和协调来完成。在治疗过程中防范和减少并发症发生是提高ECMO治疗成功的关键。因此,在临床实际工作中,通过对ECMO医护人员的定期培训,深入理解该技术,熟悉日常管理,积累经验,对顺利开展ECMO具有重要意义。一支训练有素、经验丰富的专业ECMO团队才是保证ECMO治疗成功的重要基础。调查表明,国内PICU内能开展ECMO的6家单位,拥有团队并进行培训。但是,由于我国ECMO起步晚,目前国内还没有针对ECMO团队及培训方面的规范和指南,多参照国际指南进行,这些要求是否符合我国情况还需要进一步实践验证。

  国内儿科领域开展ECMO相对较晚,最早2006年4月复旦大学附属儿科医院进行,近些年陆续有该技术在儿科应用的报道[11,12]。截止到本次数据统计结束,在中国PICU接受非开胸ECMO治疗的儿科患者总共63例。成功撤离ECMO者49例(77.8%),所有治疗的患儿有36例存活,总体存活率57.1%;与体外生命支持组织发表的数据比较,成功撤离ECMO比例相似,而存活率低,很少有VV模式,说明国内儿科ECMO技术与发达国家还存在一定差距。

  国内PICU和NICU属于不同科室,有些单位新生儿患者行ECMO治疗是在NICU内进行,比如浙江省和广东省有新生儿ECMO治疗的个案报道,由于本次研究限于PICU,因此有部分新生儿数据未纳入。ECMO对新生儿呼吸系统疾病的治疗能够显著改善患儿的生存情况,存活率达到了74%,而循环系统疾病仅为41%[5,6],发达国家在新生儿领域应用尤为广泛。通过调查发现,国内新生儿ECMO治疗病例较少,且预后差。国内新生儿领域应用ECMO较少可能有以下原因:(1)国内能开展ECMO技术的单位较少,且主要集中在发达城市,因此较多新生儿患者有接受ECMO指征,可能因当地不能开展或不能转运而未能实施;(2)新生儿呼吸衰竭的治疗措施近些年进一步提高,比如高频通气、一氧化氮吸入、肺表面活性物质等技术用于临床,使得部分单位对开展ECMO治疗的需求降低[13];(3)用于新生儿的氧合膜、管路、血管导管在国内市场缺乏,较难获得,也是限制该技术在新生儿应用的重要因素。

  ECMO作为一种新兴的危重患者的心肺支持技术,越来越多的得到临床医生的认识和肯定。通过我们的调查研究发现,目前国内儿科领域ECMO技术还显著落后于发达国家,国内发展不均衡,整体存活率低于国际水平,与发达国家比较还存在较大差距。但是,研究表明,国内PICU接受ECMO治疗的儿科患者逐年增多,有多家医院正在准备开展该技术,着手组建ECMO团队、接受培训,加强与国内外交流合作。随着我国经济、科学技术的发展进步,ECMO技术在我国儿科领域开展正在逐渐增多,相信在不久的将来,随着国内儿科医务工作者的共同努力,ECMO技术将日臻完善,为我国儿童重症医学开创崭新领域。

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